お申し込み者
■お手数ですが、郵便番号は必ずご記入下さい。
■プレゼント用として直送を希望される方は右欄にもご記入下さい。
項 目
入 力 欄
項 目
入 力 欄
お申込日
年
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月
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日
名前（ふりがな）
プレゼント先の宛名（ふりがな）
名前
プレゼント先の宛名
住所（ふりがな）
プレゼント先の住所（ふりがな）
住所
〒
プレゼント先の住所
〒
電話番号
プレゼント先の電話番号
ストーリーデータ
本を作成するために必要なデータです。ご入力いただいたとおり印刷されるので、ひらがなでご入力ください。尚、
ご入力に誤りがあった場合の返品キャンセルはできません
のでご了承ください。
項 目
入 力 欄
記 入 例
生年月日
年
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月
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日
午前
午後
時
分
1999年3月20日 午後9時8分
親（呼名）
／
（１０／１０）
パパ ／ ママ
子供の名前／愛称（主人公）
／
（１０／１０）
みゆちゃん／みゆちゃん
体重・身長・性別
ｇ
ｃｍ
男
女
2568ｇ 51.2cm 女
病院名
（２０）
せいろかびょういん
所在地
（２０）
とうきょう つきじ
担当医／看護師（助産師）の氏名
／
（１８／１８）
まえだせんせい／やまもとさん
父母以外の家族又は知人
（２０）
けいたおにいさん☆空白は不可
親の名前
／
えぐち ひろゆき／えぐち るみ
父方・母方の祖父母の名前
父 方
母 方
父 方
母 方
祖父名
祖父名
たろう
かずお
祖母名
祖父母
いくこ
ひさえ
本の贈り主の名前
（２０）
おじいちゃん と おばあちゃん
プレゼントの日
年
1
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月
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日
2003年 2月 14日
■本の最終ページにメッセージをお入れ致します。
４０字以内
でご記入ください。
≪例 文≫
○○ちゃん未来にむかって大きくなあれ！
○○ちゃんの誕生、心からお祝い申し上げます。
元気に生まれてきてくれてありがとう！○○ちゃんはパパとママの大切な宝物です。
目指せジャニーズ！だめなら吉本 優しく、強い子にそだってね！
パパとママの夢 それは○○ちゃんの健康、幸せです。
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ご購入ありがとうございました。
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