【代表者情報(必須)】

  • 代表者氏名
  • ふりがな
  • 年齢
  • 郵便番号
  • 住所
  • マンション・アパートにお住まいの方はマンション・アパート名と部屋番号を入力してください
  • 電話番号

【同伴者情報】

当日ご一緒に参加される方の氏名、ふりがな、年齢を入力してください。

  • 同伴者氏名①
  • ふりがな
  • 年齢
  • 同伴者氏名②
  • ふりがな
  • 年齢
  • 同伴者氏名③
  • ふりがな
  • 年齢
  • 同伴者氏名④
  • ふりがな
  • 年齢

【必須】

参加希望の部(複数可)を選んでください。

  • 第1部 10:00~11:00
    「緑内障のお話」
  • 参加する参加しない
  • 第2部 11:00~11:30
    「似合うメガネとは?」
  • 参加する参加しない
  • 第3部 13:00~14:00
    「100歳までキレイで元気!~今から始める【食★美養】~」
  • 参加する参加しない
  • 第4部 15:00~16:00
    「装いのポイントは健康的で若々しい姿勢から」
  • 参加する参加しない

※個人情報は運営事務局の熊本リビング新聞社で管理し、連絡や当日の受付のみに利用します。

承諾しました。

  

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